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Sobre dores de cabeça do grupo ICHD-3

Foi publicado um interessante artigo sobre cefaleias primárias do ICHD-3, que inclui dores de cabeça relacionadas à atividade, dores de cabeça devido a estímulos físicos diretos, dores de cabeça epicranianas e uma miscelânea com cefaleia hipnótica e nova cefaleia persistente diária. Para interpretar os resultados apresentados, o boletim ABNews, da Academia Brasileira de Neurologia, recentemente entrevistou a especialista Renata Londero, responsável pelo núcleo de cefaleia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, membro da Sociedade Brasileira de Cefaleia e secretária do Departamento Científico de Cefaleia da ABN. Confira a reportagem a seguir e o estudo completo em https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31563237/

Qual o principal desafio no manejo das cefaleias classificadas como “outras cefaleias primárias”?

Provavelmente o pouco conhecimento que ainda temos sobre a maioria delas. Diferente da migrânea e da cefaleia em salvas, por exemplo, temos tão somente hipóteses sobre sua fisiopatologia e, da mesma forma, poucas evidências sobre resposta aos tratamentos propostos. Em geral, contamos com relatos de casos, séries de casos e trials não controlados como fontes principais. Temos bem estabelecida, contudo, a necessidade primordial de excluir cefaleias secundárias – muito mais comuns nestas apresentações clínicas do que nas demais cefaleias primárias. As apresentações clínicas na forma de cefaleia primária do exercício, cefaleia primária associada à atividade sexual e cefaleia persistente diária devem, desde o início, levar à exclusão de sangramentos intracranianos, síndrome da vasoconstrição cerebral reversível, dissecção arterial. A cefaleia da tosse (primária em mais de 50% dos casos), à exclusão da possibilidade de malformação de Arnold Chiarid e outras etiologias associadas a aumento da pressão intracraniana. E estes são apenas alguns exemplos.

Houve algum avanço em anos recentes com relação ao tratamento destas cefaleias?

Muitos estudos vêm se somando ao nosso conhecimento, refinando as opções, embora, como regra, não contemos com trials controlados e randomizados, até pela baixa incidência das condições. Indometacina e propranolol são opções de tratamento para cefaleia primária da tosse, cefaleia primária associada à atividade sexual, cefaleia primária do exercício e cefaleia persistente e diária desde o início. Triptanos podem ser uma opção nas cefaléias primária do exercício e primária associada à atividade sexual – entidades mais incidentes em pacientes com migrânea (como também a cefaleia do estímulo frio e a cefaleia primária em facada). Na cefaleia em thunderclap os triptanos, bem como outros vasoconstritores, devem ser evitados. Algumas condições são manejadas com medicações não tão usuais em cefaleia, como o uso do lítio na cefaleia hípnica e da doxiciclina na cefaleia persistente e diária desde o início. 

Com base nas evidências mais atualizadas, há previsão de alguma reclassificação das “outras cefaleias primárias” quanto a diferenças nos critérios diagnósticos?

Sim, já na introdução da Classificação Internacional das Cefaléias 3a. edição (ICHD-3) se colocava a necessidade de mais estudos, buscando elucidar tanto mecanismo quanto manejo destas cefaleias. E, de posse destes, seria desejável uma reorganização. Alguns exemplos:

A cefaleia primária em facada, na ICHD-3, deixou de ser descrita como uma dor restrita à distribuição de V1, ampliando o número de diagnósticos, e levando a novas discussões a respeito [Murray et al.].

No apêndice da classificação, no item outras cefaléias primárias, temos a epicrania fugaz, que – melhor elucidada – pode vir a fazer parte do corpo principal da classificação. Desde a publicação da edição mais recente da ICHD, relatos de casos vem propondo tanto o aprimoramento da descrição [Gutiérrez-Sánchez et al.; Gómez-Mayordomo et al.], quanto possibilidades de diagnóstico diferencial [García-Azorín et al].

Há impacto do diagnóstico diferencial desses subtipos de cefaleias primárias na resposta do paciente ao tratamento?

O diagnóstico diferencial é fundamental para que não se desperdice a oportunidade de identificar etiologias graves com elevada morbimortalidade, como as dissecções arteriais (intra e extracranianas), os sangramentos aneurismáticos ou de malformações arteriovenosas, as lesões expansivas intracranianas, a síndrome da vasoconstrição cerebral reversível. Por outro lado, em não se identificando causa secundária, também há grande relevância em indicarmos isto ao paciente, tranquilizando-o, e prescrevendo o tratamento mais adequado, visando a volta do paciente à normalidade das atividades. Consideremos o impacto para o paciente que acaba por abandonar sua atividade física ou por evitar manter relações sexuais em função da cefaleia, relatos frequentes na prática de consultório. Ainda, em relação ao diagnóstico diferencial entre os subtipos das Outras cefaléias primárias, como já dito, os triptanos podem ser uma escolha terapêutica – na cefaléias do estímulo frio, primária em facada, primária do exercício e primária associada à atividade sexual – ou uma contra-indicação – como na cefaleia em trovoada (thunderclap). Outras condições como a cefaleia por estímulo frio e a cefaleia por pressão externa muitas vezes requerem apenas que se tranquilize o paciente orientando-o, se possível, a evitar o agente desencadeante. 

Que esta breve discussão leve os colegas a ficarem instigados a ler o referido artigo. Em cefaleia, como em todas as condições médicas, para que cheguemos a determinado diagnóstico temos de conhecê-lo; ocorre que pela baixa prevalência das cefaleia do capítulo 4 – Outras Cefaléias Primárias  – não é raro que não tenhamos tido contato com pacientes com estas condições durante a graduação ou mesmo a residência médica.

Referências

García-Azorín D, Dotor García-Soto J, Martínez-Pías E, Guerrero-Peral AL. Cephalalgia. 2019 Aug;39(9):1200-1203. doi: 10.1177/0333102419839793.

García-Sáez R, Gallego-Gallego M, González-García N, Cuadrado ML. Headache. 2020 Mar;60(3):621-623. doi: 10.1111/head.13755.

Gutiérrez-Sánchez M, García-Azorín D, Gutiérrez-Viedma Á, González-García N, Horga A, Martín S, Guerrero AL, Cuadrado ML. Cephalalgia. 2020 Aug;40(9):959-965. doi: 10.1177/0333102420920646.

Murray D, Dilli E. Curr Neurol Neurosci Rep. 2019 Jun 8;19(7):47. doi: 10.1007/s11910-019-0955-6.

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