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Diagnóstico da esclerose múltipla: revisões

A esclerose múltipla (EM) possui prevalência estimada de 15 casos para cada 100 mil habitantes no Brasil. Levando-se em consideração o atual censo demográfico do País, teríamos, aproximadamente, algo como 30 a 35 mil brasileiros com EM. 

Os pacientes são acompanhados, basicamente, por serviços públicos especializados (centros de referência) vinculados ao Sistema Único de Saúde, por médicos que atendem na rede suplementar e/ou por médicos particulares.

Segundo o secretário-geral da Academia Brasileira de Neurologia e responsável pelo Centro de Esclerose Múltipla do Hospital Sírio-Libanês, Tarso Adoni, o maior contingente de pacientes encontra-se na rede pública. Ele ressalta ainda que há uma heterogeneidade grande entre as diversas macro-regiões do Brasil no que diz respeito à disponibilidade de especialistas. 

A seguir, você acompanha uma entrevista de Tarso Adoni sobre o tema, baseada no paper Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria – https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29275977 

Por que é importante rever os critérios diagnósticos anteriores?

Os novos critérios foram revisados, à luz de novos dados científicos, com o intuito de antecipar o diagnóstico de EM naqueles casos altamente sugestivos da doença, porém mantendo a sensibilidade e a especificidade. Sabemos que o tratamento precoce pode comprovadamente alentecer ou, até mesmo, reduzir o risco de progressão da doença. 

Quais foram as principais mudanças na orientação de como firmar o diagnóstico de esclerose múltipla nestes novos critérios?

As principais modificações foram as seguintes: (i) Diante de uma síndrome clinicamente isolada (CIS), excluídos diagnósticos alternativos e preenchidos os critérios de disseminação espacial (presença de uma ou mais lesões ponderadas em T2 em pelo menos duas de quatro regiões: periventricular, cortical/justacortical, infratentorial ou medula espinhal), a presença de bandas oligoclonais é suficiente para garantir a presença de disseminação temporal e, assim, permitir o diagnóstico de EM já no primeiro episódio clínico; (ii) A presença de lesões sintomáticas (exceto neurite óptica) e assintomáticas já permitem o diagnóstico de disseminação no tempo ou no espaço sem a necessidade de exame adicional futuro de RM; e (iii) lesões corticais foram incluídas para a determinação de disseminação espacial, coisa que não ocorria com os critérios anteriores, de 2010.

Sabemos que a ressonância não é 100% sensível/específica para esclerose múltipla. Quais os sinais de alerta clínico ou radiológicos contra esclerose múltipla que o clínico deve ficar atento?

Existem vários sinais que devem fazer com que o clínico tenha mais cuidado antes de confirmar o diagnóstico de EM e que, por isso, busque por melhores explicações para os seus achados. Os principais achados ou dados que falam contra o diagnóstico de EM são: neurite óptica bilateral concomitante, grave perda visual (amaurose), ausência de recuperação da acuidade após 30 dias da perda visual, instalação súbita dos déficits, queixas corticais (afasia, apraxia e agnosia), lesões medulares longitudinalmente extensas ou que acometam toda a secção transversa da medula espinhal, ressonância magnética normal ou com lesões menores do que 3 mm, presença de hidrocefalia, predomínio de lesões corticais na imagem, comprometimento exuberante da substância branca além das regiões típicas de EM.

É muito importante que o paciente e clínico tenham acesso a uma ressonância de 3 TESLA ou podemos trabalhar tranquilamente com uma de 1,5 TESLA?

A RM de 1,5T é suficiente para detectar as alterações necessárias para o diagnóstico de EM. É verdade que a RM de 3T permite uma melhor detecção de lesões corticais, mas o papel definitivo dessa RM de maior campo ainda não está claro e todas as diretrizes diagnósticas foram tomadas com base em estudos que analisaram essencialmente exames de RM em 1,5T.

Notamos que os critérios voltaram a incluir o liquor para pacientes com doença remitente recorrente. Qual a relevância do liquor no diagnóstico de esclerose múltipla?

Basicamente, a análise do liquor se presta a dois papéis: detectar alterações que apontem para diagnósticos alternativos (por exemplo, pleocitose exuberante, hiperproteinorraquia, hipoglicorraquia, predomínio de granulócitos) e contribuir para a determinação de disseminação no tempo quando há a presença de bandas oligoclonais, ainda que tenha havido apenas um episódio clínico.

O artigo em análise oferece alguma orientação de tratamento?

Não. O objetivo do artigo foi reavaliar os critérios vigentes desde 2010 e atualizá-los com o intuito de antecipar o diagnóstico sem prejuízo da acurácia. 

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