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Prognóstico da meningite bacteriana

Sergio Monteiro de Almeida, professor do curso de Medicina da Universidade Federal do Paraná (UFPR) e médico neurologista do Hospital de Clínicas da UFPR É um dos autores do estudo Comparison of cerebrospinal fluid lactate with physical, cvtological, and other biochemical characteristics as prognostic factors in acute bacterial meningitis, publicado recentemente em Arquivos de Neuro-Psiquiatria Nesta entrevista especial ele comenta o trabalho cujo objetivo foi avaliar o potencial uso de lactato e outros biomarcadores do liquido ceralorraquidia no (LCR) como marcadores prognósticos do desfecho agudo.

Pode esclarecer como o lactato e produzido no LCR a partir de eventos patologicos? Quais são os valores normais do lactato no LCR?

O lactato é produzido por metabolismo anaeróbico em qualquer condição com redução do suprimento de oxigênio. O lactato é o produto final da glicolise reação na qual a molécula de glicose é quebrada em duas sequências de piruvato. Na sequência, piruvato sofre oxidação no interior das mitocôndrias ou pode ser reversivelmente convertido em lactato pela enzima lactato desidrogenase. Nas meningites bacterianas há aumento do lactato no LCR pelo metabolismo anaerobico resultante de multiplos fatores como metabolismo bacteriano, edema cerebral por mediadores inflamatórios e aumento de citocinas. Todos esses processos associados culminam no desvio para o metabolismo anaerobico, havendo glicólise e aumento dos níveis de lactato 

Os valores normais do lactato no LCR se encontram ahaixo de 35 mmol/I. Importante observar que não ha gradiente de concentracao do lactato no LCR de acordo com o local da punção liquorica como na, por exemplo, com a concentração de proteína 

Como é o comportamento dos ni veis de lactato nos diferentes tipos de meningite?

Nas meningites agudas, o lactato no LCR apresenta maior concentração nas meningites bacterianas em comparação as meningites virais. A capacidade do lactato no LCR em discriminar as meningites bacterianas das virais, com ponto de corte de 3.5 mmol. apresenta sensibilidade de 80%. especificidade de 97%. valor preditivo positivo (VPP) de 94% e valor preditivo negativo (VPN) de 89%- A analise do lactato no LCR apresenta boa acurácia no diagnóstico diferencial das meningites agudas, mesmo nos casos com características de IR atínicas3. Nas menineites cronicas. a quantifcacão do lactato no LCR também é de grande valia, podendo nortear o diagnostico diferencial. O lactato esta aumentado nas meningites por mycobacterium tuberculosis e nas meningites fungicas, principalmente por Cryptococcus sp, enquanto nos casos de neurossifisse encontra entre os valores de referência. Na meningite crônica pelo HIV também se encontra entre os valores de referência

Quais foram as alterações liquóricas indicativas de pior ou de melhor prognostico nas meningites bacterianas?

No estudo aqui avaliado no modelo de regressão logística, as variáveis que diferiram significativamente entre os grupos com bom prognóstico e o grupo com desfecho negativo (no caso foi avaliado óbito) foram concentração de lactato na última amostra de LCR, xantocromia e variação da concentração de glicose entre a primeira e a ultima amostra de LCR, características relacionadas com desfecho negativo. Já a diminuição do numero de leucócitos e da porcentagem de neutrófilos assim como a normalização da concentração de lactato no LCR foram preditores de bom prognostico. Nesse estudo analisamos apenas as características citológicas e bioquímicas do LCR: outros fatores clínicos e laboratoriais que podem estar associados a prognósticos não foram avaliados.

Com base nesses resultados, os níveis de lacto deveriam fazer parte da rotina do exame de LCR? 

Sim, o lactato no LCR deve ser rotineiramente usado em laboratórios clínicos, considerando as diversas informações fornecidas e o fato de sua quantificação ser rápida e totalmente automatizada. Auxilia muito na analise do LCR. Principalmente  quando associado a interpretação das outras características Citologicas e Dioguimicas e critérios clínicos. Uma característica muito importante do lactato e o rato de sua concentração no LCR ser independente da concentração no sangue. Isso é uma vantagem em relação a glicose do LCR, que deve ser analisada sempre em comparação a glicose sérica.

A dosagem seriada dos níveis lactato no LCR também serviria como marcador de resposta terapêutica antibioticoterapia?

A analise longitudinal traz informações importantes com relação ao prognostico. Além disso, nesse estudo, nas meningites bacterianas nosocomiais com diferentes bactérias isoladas em amostras sequenciais de LCR houve um pico dos níveis de lactato no LCR > 3,5 mmol/1) associado a cultura bacteriana positiva no LCR

REFERÊNCIAS

1. de Almeida SM, Nogueira MB, Nogueira K. Cerebrospinal  fluid lactate levels according to the site of puncture. Clin Chem Lab Med. 2020:58(2):e54-e56. doi: 10.1515/ ccm-2019-0726.

2. de Almeida SM. Faria FL. de Goes Fontes K. et al. Ouantitation of cerebrospinal fluid lactic acid in infectious and non-infectious neurological diseases. Clin Chem Lab Med.2009:47(6):755-61. doi:10.1515/CCLM.2009.160.

3. de Almeida SM, Furlan SMP. Cretella AMM, et al. Comparison of Cerebrospinal Fluid Biomarkers for Differential Diagnosis of Acute Bacterial and Viral Meningitis with Atyp- ical Cerebrospinal Fluid Caracteristics. Med Princ Pract. 2019:1-11. doi: 10.1159/000501925. (Epub ahead of print)

4. de Almeida SM. Boritza K. Cogo LL. et al. Ouantifcation of cerebrospinal fluid lacticacid in the differential diagnosis between HIV chronic menineitis and oportunistic meningitis. Clin Chem Lab Med. 2011:49(5)-891-6 doi. 10.1515/CCLM2011.131. Enub2011 Feb 11

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