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Crises de ausência: tratamentos

As crises de ausência são crises epilépticas breves que se manifestam na infância e adolescência. Dependendo das características clínicas e achados do eletroencefalograma (EEG), elas são divididas em ausências típicas, atípicas e ausências com características especiais, conforme pontua Letícia Brito Sampaio, coordenadora do Departamento Científico de Neurologia Infantil da ABN, neurofisiologista clínica e doutora em neurologia pelo Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

A seguir, Letícia Brito Sampaio discorre sobre questões relacionadas ao tema tratadas recentemente no artigo Ethosuximide, sodium valproate or lamotrigine for absence seizures in children and adolescents (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33475151/).Confira.

Quais efeitos adversos mais comuns são observados no tratamento das cri ses de ausência?

No caso das ausências típicas, caracterizadas por perda súbita de consciência e um EEG que mostra descargas de complexo espícula-onda generalizada a três ciclos por segundo, temos etossuximida, valproato e lamotrigina como os fármacos anticrises atualmente usados em episódios de ausência.

O tratamento com etossuximida é principalmente associado a efeitos gastrointestinais como náuseas, vômitos, diarreia, tontura, anorexia, que podem ocorrer em 4 a 30% dos pacientes e alterações comportamentais/psiquiátricas (hiperatividade, problemas de atenção, hostilidade, diminuição de concentração, fadiga, alterações do sono).

Os efeitos adversos mais comuns do tratamento com valproato são fadiga, náusea, vômito, aumento do apetite com ganho de peso, tremor, queda de cabelo, cefaléia, alterações comportamentais/psiquiátricas (diminuição da concentração, alteração da personalidade, hiperatividade, problemas de atenção, hostilidade, alterações do sono) e trombocitopenia. O risco de teratogenicidade é um grande limitador ao seu uso em mulheres em idade fértil.

A lamotrigina geralmente é bem tolerada. Os efeitos adversos mais comuns do tratamento com lamotrigina são fadiga e alterações comportamentais/psiquiátricas. A ocorrência de rash cutâneo, que algumas vezes pode ser grave, é minimizada com a titulação lenta da medicação.

Qual fármaco escolher como primeira linha em crianças?

Com relação à eficácia e tolerabilidade, a etossuximida representa a monoterapia empírica inicial ideal para crianças e adolescentes com crises de ausência.

De acordo com a última revisão Cochrane realizada em 2021, evidências robustas para escolha do melhor tratamento derivam de um grande estudo clínico randomizado realizado por Glauser e colaboradores (2013), paralelo, duplo-cego, controlado comparando etossuximida, lamotrigina e valproato de sódio em 453 crianças com epilepsia de ausência na infância recém-diagnosticada. Neste estudo, após 12 meses de tratamento. o controle total de crises foi maior em pacientes que tomaram etossuximida (70/154, 45%) do que em pacientes em uso de lamotrigina (31/146,21%; P < 0,001), sem diferença entre valproato (64/146, 44%) e etossuximida (70/154, 45%; P > 0,05). Neste estudo, a frequência de falhas no tratamento devido a eventos adversos intoleráveis foi significativamente diferente entre os grupos de tratamento, com a maior proporção de eventos adversos no grupo do valproato de sódio (48/146, 33%) em comparação com o grupo da etossuximida (38/154 , 25%) e o grupo da lamotrigina (29/146, 20%) (P <0,037).

No geral, este grande estudo demonstra a eficácia superior da etossuximida e do valproato de sódio em comparação com a lamotrigina como monoterapia inicial. No entanto, devido ao menor risco de efeitos adversos, o uso de etossuximida é preferível ao valproato de sódio em crianças com epilepsia ausência da infância.

De forma prática, podemos iniciar o tratamento com a etossuximida e, se não houver controle de crises, utilizar sequencialmente o valproato de sódio.

Em que cenários há vantagens no uso de valproato e lamotrigina?

Em pacientes onde as crises de ausência e as crises tônico-clônicas generalizadas coexistem, o valproato de sódio deve ser preferido, pois a etossuximida é ineficaz no controle das crises tônico-clônicas. A lamotrigina poderia ser uma opção após a falha terapêutica com etossuximida e valproato.

Considerando-se que foram selecionados apenas indivíduos com formas típicas de crises de ausência, quais as limitações para a prática clínica no caso dos demais subgrupos?

Ausências atípicas são caracterizadas por início e fim menos abrupto, maior duração, alteração no tônus muscular e comprometimento variável da consciência. Elas estão associadas a descargas de complexo espícula-onda irregulares e assimétricos, ritmados à 1,5-2,5 Hz no EEG interictal e, complexo de espícula-onda lenta irregulares e difusos no EEG ictal. Na revisão de terminologia e classificação da Liga Internacional Contra a Epilepsia (ILAE) publicada em 2010, foram reconhecidas dois tipos adicionais de crise de ausência, que estão associados a características especiais: Epilepsia com ausências mioclônicas e a Epilepsia ausência com mioclonias palpebrais.

A etossuximida e o valproato são os fármacos anti-crises mais utilizados nesses grupos, porém as crises podem ser mais resistentes ao tratamento.

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