Ataxia cerebelar aguda: diagnóstico diferencial e abordagem clínica



As ataxias constituem um grupo amplo e complexo de doenças neurológicas. A perda do equilíbrio é o sintoma principal, embora fenótipos complexos com outros sintomas e sinais motores e não motores possam ocorrer. José Luiz Pedroso, vice-coordenador do DC de Neurogenética da ABN, trata do assunto a seguir, além de fazer uma revisão do artigo Acute cerebellar ataxia: differential diagnosis and clinical approach (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30970132).

Quais são os principais grupos de ataxia com relação à etiologia?


As causas ou diagnóstico etiológico das ataxias podem ser divididas em formas genéticas e não genéticas. Uma classificação didática das ataxias pode ser elaborada da seguinte maneira:


Ataxias hereditárias ou genéticas:

- ataxias espinocerebelares (autossômicas dominantes, também denominadas SCA, sigla do inglês spinocerebellar ataxias; em geral, início na idade adulta e com mais de uma geração acometida);

- ataxias autossômicas recessivas (em geral, início antes dos 25 anos de idade; a história de consanguinidade entre os pais é frequente);

- ataxias congênitas (sintomas observados já nos primeiros anos de vida);

- ataxias mitocondriais;

- ataxias ligadas ao X;

- ataxias episódicas.


Ataxias esporádicas:

- degenerativas (tais como a atrofia de múltiplos sistemas, forma cerebelar);

- adquiridas (tais como a deficiência vitamínica e a degeneração cerebelar alcoólica, formas autoimunes).

Quais as causas mais frequentes de ataxia aguda?


As ataxias agudas em geral são adquiridas, ou não genéticas, e frequentemente representam emergência neurológica. Há pouca informação na literatura médica sobre as síndromes cerebelares agudas, principalmente em decorrência de sua heterogeneidade. Embora a incidência exata seja desconhecida, a abordagem de pacientes com ataxias agudas resulta em hospitalização e extensa investigação laboratorial. Ocorrem com maior frequência na infância, apresentando-se frequentemente como uma síndrome pós-infecciosa. Dessa maneira, é importante a divisão de acordo com a idade de início: na infância ou na idade adulta. Não há consenso sobre a definição como ataxia aguda, embora haja alguns artigos classificando como ataxias agudas aquelas que têm instalação em menos de 72 horas.


As principais causas das ataxias agudas incluem:

- acidente vascular cerebelar;

- infecções do sistema nervoso central (tais como cerebelite viral);

- causas tóxicas (tais como uso crônico de fenitoína);

- deficiência de vitaminas (tais como síndrome de Wernicke, deficiência de vitamina B1);

- manifestação de neoplasias (degeneração cerebelar paraneoplásica);

- causas autoimunes (tais como doença celíaca, ataxia relacionada ao anticorpo antigliadina, e síndrome de Guillain-Barré, como forma de ataxia sensitiva);

- lesões estruturais (tais como tumores da fossa posterior, esclerose múltipla, e malformações, como Chiari);

- alterações metabólicas (tais como doenças mitocondriais);

- causas psicogênicas ou funcionais.

As ataxias imunomediadas compreendem um grupo de enfermidades de difícil diagnóstico. Como devem ser conduzidas a identificação dessas ataxias e a escolha da melhor conduta terapêutica?


A princípio, a caracterização da idade é fator essencial para a abordagem das ataxias imunomediadas. Uma ataxia aguda na infância, em um primeiro momento, desperta a possibilidade de uma cerebelite pós-viral. Em um adulto jovem, pode ser manifestação de uma doença desmielinizante (esclerose múltipla). Na terceira idade, remete-nos às hipóteses principais de degeneração cerebelar paraneoplásica. Outra questão importante é a definição da topografia: trata-se de ataxia sensitiva ou cerebelar? Em caso de ataxia sensitiva aguda, deve-se pensar em síndrome de Guillain-Barré ou Miller-Fisher. As principais formas de ataxia cerebelar imunomediada são:

- ataxia relacionada ao anticorpo antigliadina (frequentemente há associação com diabetes insulinodependente);

- ataxia relacionada à doença celíaca (a presença dos anticorpos antigliadina, antiendomísio e, em especial, antitransglutaminase faz parte da investigação diagnóstica);

- encefalopatia responsiva a corticosteroides associada à tireoidite (a dosagem dos anticorpos tireoideanos auxilia no diagnóstico);

- degeneração cerebelar paraneoplásica.


Para as ataxias imunomediadas, o uso de imunoterapia está indicado, principalmente corticosteroides em doses altas (como na encefalopatia responsiva a corticosteroides) e imunoglobulina humana endovenosa (como na ataxia relacionada ao anticorpo antigliadina, na síndrome de Guillain-Barré e na síndrome de Miller-Fisher). O benefício de imunoterapia para outras formas autoimunes, tais como degeneração cerebelar paraneoplásica e doença celíaca, é questionável, embora haja relatos de melhora.

As ataxias paraneoplásicas são causas comuns de ataxia aguda. Quais manifestações clínicas nos levariam a suspeitar de uma afecção desse tipo? Quais são os tumores mais comumente associados à ataxia cerebelar? Como a neuroimagem costuma ser incaracterística nesses casos, quais exames adicionais devemos solicitar para confirmá-la?


Ataxia cerebelar pode ser uma das manifestações neurológicas das síndromes paraneoplásicas, uma condição denominada degeneração cerebelar paraneoplásica. As principais dicas clínicas para que haja suspeita de degeneração cerebelar paraneoplásica são:

- início agudo ou subagudo (evolução para ataxia grave em menos de um mês);

- imagem do crânio normal (sem atrofia cerebelar);

- diagnóstico prévio de neoplasia.


Os tumores mais comumente relacionados à degeneração cerebelar paraneoplásica são mama, pulmão (pequenas células) e ovário. Os exames de imagem em geral não demonstram atrofia do cerebelo, e podem revelar alterações inespecíficas, tais como hipersinal do vérmis cerebelar. A atrofia cerebelar na degeneração cerebelar em geral é um achado de imagem tardio (meses após o início dos sintomas neurológicos). O diagnóstico da degeneração cerebelar paraneoplásica deve ser realizado para pacientes que desenvolvem uma síndrome cerebelar aguda ou subaguda e que já apresentam diagnóstico prévio de neoplasia. No entanto, a degeneração cerebelar paraneoplásica frequentemente surge antes do conhecimento da neoplasia, o que exige investigação por meio do painel de autoanticorpos onconeurais. Os anticorpos mais comumente relacionados à degeneração cerebelar paraneoplásica são: anti-YO (principalmente tumores ginecológicos, mama e ovário), anti-Tr (linfoma de Hodgkin) e anti-Hu (tumor de pulmão). Outros anticorpos menos comuns também podem estar associados à degeneração cerebelar paraneoplásica, como anti-CV2, anti-Ri, anti-Ma2 e anti-mGluR1.

Quais são os mecanismos que levam a doença celíaca a causar manifestações neurológicas, inclusive ataxia?


Embora a ataxia relacionada à doença celíaca seja frequentemente citada em livros texto e artigos de revisão, trata-se de condição incomum na prática neurológica. A presença de ataxia associada a um dos anticorpos positivos (antigliadina, antiendomísio ou antitransglutaminase) não é suficiente para se estabelecer o diagnóstico de doença celíaca. Classicamente, a ataxia relacionada à doença celíaca envolve os gânglios dorsais, uma condição denominada ganglionopatia. Sendo assim, na maioria das vezes a ataxia relacionada à doença celíaca é uma ataxia sensitiva e não cerebelar. A fisiopatologia da doença celíaca envolve mecanismo autoimune, precipitada pela exposição ao glúten, principalmente em portadores dos alelos HLADQ2 e HLADQ8. Os pacientes com a doença desenvolvem principalmente anticorpos antiendomísio e antitransglutaminase.

Causas tóxicas incluem um importante capítulo etiológico das ataxias. Quais são os principais agentes agressores e suas respectivas condutas terapêuticas?


As principais causas tóxicas de ataxias agudas são:

- degeneração cerebelar alcoólica;

- uso crônico de fenitoína (outros anticonvulsivantes também são relatados mais raramente como causadores de ataxia, como carbamazepina, fenobarbital, vigabatrina, gabapentina e lamotrigina);

- antibióticos (polimixina e metronidazol);

- lítio;

- amiodarona;

- agentes antineoplásicos (5-fluorouracil, citosina arabinosídeo, capecitabina, metotrexato).


A fisiopatologia das ataxias tóxicas parece ter relação com efeito tóxico direto sobre as células de Purkinje. Em algumas formas, como na degeneração cerebelar alcoólica, postula-se um mecanismo adicional caracterizado pela deficiência de vitamina B1. O tratamento inclui suspensão da medicação ou do fator de exposição ao agente. Na degeneração cerebelar alcoólica, a reposição de vitamina B1 é fundamental.

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