Cefalalgia cardíaca



A cefalalgia cardíaca (ICHD-3) é uma dor de cabeça semelhante à enxaqueca. Ocorre durante episódios de isquemia do miocárdio, por vezes até mesmo sem precordialgia associada [1]. Em Cardiac cephalalgia: severe, non-exertional headache presenting as unstable angina, os britânicos Lazari, Money-Kyrle e Wakerley apresentam o caso clínico de um homem de 64 anos de idade, tabagista, com história anterior de enxaqueca com aura e sem história prévia de sintomas cardiovasculares, cuja angina instável se manifestou sob a forma de cefalalgia cardíaca [2].


Para discorrer sobre os principais pontos levantados pelo artigo, o ABNews traz Pedro Kowacs, chefe do Serviço de Neurologia do Instituto de Neurologia de Curitiba (INC) e coordenador do Setor de Cefaleias e Dor do Serviço de Neurologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Paraná (HC-UFPR).


A dissemelhança da dor foi o fato mais importante ao médico para critério de análise cardiovascular?


O artigo de Lazari et al. [2] traz um caso interessante de cefalalgia cardíaca, que nada mais é que a dor da angina referida na cabeça. Conceitua-se a angina como episódio de sensação de desconforto e/ou dor, amiúde em queimação, que incide sobre a região retroesternal, sendo comum a irradiação para pescoço, mandíbula, epigástrio ou membros superiores. Os episódios habitualmente são precipitados por exercício físico ou estresse emocional, duram alguns minutos, e podem ter sua intensidade reduzida ou ser abreviados pelo repouso. O uso de compostos de nitroglicerina, como o nitrato sublingual, alivia a angina em aproximadamente um minuto [3]. Já a angina instável caracteriza-se por achados clínicos específicos de angina prolongada (> 20 minutos) em repouso, novo episódio de angina intensa, angina que se apresenta com maior frequência, maior duração ou menor limiar ou angina que ocorre após episódio recente de infarto do miocárdio (IAM). Na angina instável não ocorrem evidências bioquímicas de danos miocárdicos, porém podem ocorrer anormalidades eletrocardiográficas, como infradesnivelamento do segmento ST e inversão de onda T (4). No caso descrito, a sensação de queimação precordial fugaz precedendo a cefaleia bilateral “em aperto”, em um indivíduo com 62 anos de idade, talvez tenha sido a pista para que fosse realizada eletrocardiografia (ECG) durante um episódio. As anormalidades eletrocardiográficas, que se normalizaram após o evento, foram a pista para a indicação de angiografia coronária diagnóstica para estenose crítica da artéria coronária direita. Já as características clínicas da cefalalgia cardíaca podem ser variadas, e seus critérios diagnósticos podem ser apreciados no Quadro 1.


Quadro 1. Critérios diagnósticos da cefalalgia cardíaca [1]

A. Qualquer dor de cabeça que atenda ao critério C.

B. Isquemia miocárdica aguda foi demonstrada.

C. Evidência de causalidade demonstrada por pelo menos dois dos seguintes:

1. A dor de cabeça se desenvolve em relação temporal com o início de isquemia miocárdica aguda.

2. Um ou ambos dos seguintes:

a. A dor de cabeça piora significativamente em paralelo com o agravamento da isquemia miocárdica.

b. A dor de cabeça melhora significativamente ou se resolve em paralelo com a melhora ou resolução da isquemia miocárdica.

3. A dor de cabeça tem pelo menos duas das quatro seguintes características:

a. É de grau moderado a intenso.

b. É acompanhada por náuseas.

c. Não é acompanhada por fotofobia ou fonofobia.

d. É agravada por esforço.

4. A dor de cabeça é aliviada pelo uso de nitroglicerina e seus derivados.

D. Não é melhor explicada por outro diagnóstico da ICHD-3.

ICHD-3 = cefalalgia cardíaca.


Qual é a melhor forma de investigação: só ECG com alteração ou melhor um exame cardiológico com menor risco de IAM?


Como afirmado por Torres-Yaghi et al., “a cefalalgia cardíaca deve ser considerada possível em pacientes com mais de 50 anos com uma cefaleia nova, desencadeada por esforço e particularmente na presença de fatores de risco para doença vascular, ou naqueles que apresentam angina do peito concomitante” [5]. Nesses pacientes, deve-se sempre investigar doença arterial coronária. Embora seja rotina na Cardiologia a realização de teste de esforço, seja por esteira ou farmacológico (dobutamina), associado ou não a ecografia transtorácica do coração e/ou a cintilografia do coração, particularmente prefiro a angiotomografia coronária, já com medida do escore de cálcio, por ser um método direto, com excelente resolução espacial, que traz informações quantitativas e índices de sensibilidade (100%) e especificidade (84%) bastante aceitáveis [6].


O artigo de Lazari et al. [2] demonstrou um caso em homem, porém, nessa faixa etária, a mulher também não possui mais proteção cardíaca. Será que podemos considerar para ambos os sexos?


Sabe-se que aproximadamente 70% dos casos de cefalalgia cardíaca ocorrem em homens [7], o que possivelmente tenha relação com a maior prevalência de cardiopatia isquêmica em homens (7,5%) que em mulheres (5%) [8]. No entanto, devemos suspeitar de cefalalgia cardíaca em todas as mulheres que apresentem quadro clínico compatível, uma vez que são responsáveis por 30% dos casos.


Em caso de correto diagnóstico, esse paciente necessita seguir com cardiologista e neurologista. Será que em algum momento justifica a avaliação arterial e venosa cerebral?


Devemos praticar a Medicina de forma abrangente e não ficarmos limitados a tratar sintomas. Realizar uma investigação da circulação arterial nesses pacientes é mandatório, pois a doença arterial coronária é fator de risco para a doença cerebrovascular isquêmica [9], particularmente quanto ao comprometimento aterosclerótico de grandes artérias cervicais e intracranianas [10], sendo essa relação recíproca. Essa investigação deve seguir o protocolo de cada serviço, e, apesar de ser a angiografia cerebral o padrão de referência nesse quesito, podem ser utilizados exames como ecocardiografia Doppler das artérias carótidas e vertebrais e, preferencialmente, angiotomografia dos vasos cervicais e intracranianos ou, na impossibilidade desta, angiorressonância [11].


Referências


  1. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018;38(1):1-211.

  2. Lazari J, Money-Kyrle A, Wakerley BR. Cardiac cephalalgia: severe, non-exertional headache presenting as unstable angina. Pract Neurol. 2019;19(2):173-75.

  3. Mansur AP, Armaganijan D, Amino JG, Sousa AC, Simão AF, Brito AX, et al. Diretrizes de doença coronariana crônica angina estável. Arq. Bras. Cardiol. 2004; 83(Suppl 2):2-43.

  4. Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. 2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2016;37(3):267-315.

  5. Torres-Yaghi Y, Salerian J, Dougherty C. Cardiac cephalgia. Curr Pain Headache Rep. 2015;19:14.

  6. Meinel, F.G., Schoepf, U.J., Townsend, J.C. et al. Diagnostic yield and accuracy of coronary CT angiography after abnormal nuclear myocardial perfusion imaging. Sci Rep. 2018; 8:9228.

  7. Wei JH, Wang HF. Cardiac cephalalgia: case reports and review. Cephalalgia. 2008;28(8):892-96.

  8. McSweeney JC, Rosenfeld AG, Abel WM, Braun LT, Burke LE, Daugherty SL, et al. Preventing and experiencing ischemic heart disease as a woman: state of the science: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2016;133(13):1302–31.

  9. Kannel WB, Wolf PA, Verter J. Manifestations of coronary disease predisposing to stroke. The Framingham Study. JAMA 1983;250:2942–46.

  10. Iso H, Jacobs DR, Jr, Wentworth D, Neaton JD, Cohen JD. Serum cholesterol levels and six-year mortality from stroke in 350,977 men screened for the multiple risk factor intervention trial. NEJM. 1989;320:904–10.

  11. Schellong SM, Abolmaali N, Voigts B, Stelzner C. Bildgebende Darstellung hirnversorgender Gefäße [Imaging of vessels supplying the brain]. Internist. 2017;58(8):758-65.

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